Boletín: Nº 13: NUEVAS ESTRUCTURAS FAMILIARES

NUEVAS ESTRUCTURAS FAMILIARES

Asociación Bick España
Dra. María Remei Tarragó

Dra. Tarragó – Agradezco a la organización de la Asociación Bick España la oportunidad que me da para poder debatir sobre uno de los temas que me ocupan de forma muy especial en estos últimos tiempos en mi práctica profesional y que considero de gran interés para todos los que nos dedicamos al trabajo clínico y terapéutico.
En la actualidad nos encontramos en nuestra práctica cotidiana frente a nuevas estructuras familiares que suponen nuevas necesidades. Hay cambios en las familias, podriamos decir que la familia tradicional está en crisis, podemos considerar que es natural y comprensible que sea así. Todas las instituciones humanas que perduran se ven en la necesidad de adaptarse, transformarse y actualizarse. La transición de un modelo a otro no es posible que suceda sin una situación de crisis.
En la actualidad conocemos la existencia de unos factores, descritos como esenciales en los cambios de las dinámicas en las familias.
- Nuclearización del grupo familiar. Aquellos grupos extensos compuestos por abuelos, tíos, primos, etc. van desapareciendo a favor de núcleos familiares reducidos que se ven más vulnerables frente a las necesidades sociales y laborales donde las familias se encuentran solas ante su propio sostenimiento y ante la crianza.
Esto nos lleva, a su vez, ante otro de los acontecimientos importantes de la familia actual que es el reducido número de hijos. Solo como documentación sabemos que Cataluña es uno de los países con un nivel de fecundidad más bajos del mundo (1,14 hijos por mujer), insuficiente para garantizar el recambio generacional.
Actualmente la edad promedio de las madres en el momento de tener el primer hijo es de una media de 30 años. Esta situación refleja un aumento significativo y una dificultad ante la idea de tener más hijos.
Un segundo factor lo veríamos en la mayor individuación de cada uno de los miembros de la familia. Ésta pierde su estilo monolítico excesivamente jerarquizado, al mismo tiempo que cada uno de sus miembros adquiere mayor autonomía, independencia y margen para ejercer sus derechos personales.
Estos cambios nos llevan a reflexionar sobre nuestro posicionamiento ante estas nuevas estructuras familiares y la necesidad de crear nuevas formas de comprensión e intercambio de experiencias.
Kant, en su Crítica de la razón pura dice que “no hay duda de que todos nuestros conocimientos comienzan con la experiencia”.
En todos estos cambios, que se producen a una velocidad vertiginosa, sabemos que por un lado está la totalidad de los resultados de las investigaciones científicas en permanente desarrollo: lo que llamamos “la ciencia”.
Por el otro, el fruto de la llamada “práctica”, esos conocimientos que recogemos permanentemente todos los que transitamos por la vida. Y no solo en la esfera profesional de cada uno, sino también en la existencia privada y personal, ejerce en forma contínua la experiencia que el hombre va teniendo de sí mismo y del otro.
Pero también el hombre está inmerso en una enorme riqueza de conocimientos, provenientes de la tradición cultural, de la literatura, de las artes en general, de la filosofía y de las ciencias históricas.
Todo este conocimiento, como nos dice Gadamer, solo se vuelve experiencia cuando se integra en la conciencia práctica de quien actúa.
Bion afirma que el mayor enemigo del crecimiento emocional es no poder pensar, considera el pensamiento como una función asociada a la capacidad de sostener y procesar las emociones que nos genera el contacto con la realidad. En base a esto propongo que podamos pensar para poder sostener y procesar un poco más las emociones que nos genera el contacto con la realidad de las familias de hoy, que en muchos momentos vemos en contradicción con nuestra tradición, cultura, la literatura, las artes, así como con la historia que conocemos hasta la actualidad. Estas nuevas organizaciones nos obligan a enfrentarnos a grandes cambios en las estructuras internas de modelos muy básicos.
Por otra parte preocupa la aparición de una fuerte tendencia caracterizada por intentar evitar el sufrimiento a toda costa. La necesidad de encontrar soluciones inmediatas y reparaciones maníacas que no permiten el pensamiento y en las que no se crece. La familia se encuentra inmersa en esta dinámica y el mayor conflicto es no poder pensar alrededor de las grandes mutaciones derivadas de la aparición de los nuevos modelos con los que se enfrenta. Si nos planteamos cómo adentrarnos en el conocimiento de estas nuevas estructuras desde la normalidad, deberemos aprender a manejar y a adaptar los problemas profundos que implican sin caer en una paralización, dentro de una prisión narcisista, ni en el rechazo a pesar de las inevitables divergencias con las que nos vamos a encontrar. Nos encontramos con familias que van desde el divorcio hasta la familia homoparental, y sabemos que más allá de las formas cambiantes que asuma la familia el porvenir de los hijos dependerá de la capacidad de los padres para desempeñar una función parental, y ésta, a su vez, de la salud mental que tengan.
Intentaré dar unas pinceladas sobre distintas estructuras familiares, convencida de que no son más que pinceladas y de que olvidaré por inexperiencia alguna. Al inicio hablaba del desarrollo de las investigaciones y esto me llevaría a denominar a estas estructuras familiares, fruto de estas investigaciones, como los hijos de la ciencia. De acuerdo con las investigaciones de la antropóloga Heditier??, todas las sociedades se basan en la exigencia de sus miembros de procrear y aportar soluciones a los problemas de infertilidad. Como consecuencia se ven obligados a definir las reglas y los modelos de filiación que garanticen y legitimen la pertenencia al grupo.
¿Qué sucede en las fecundaciones por donación o a través de un útero de alquiler? ¿Cómo se crea un espacio mental para la maternidad después de un proceso biológico natural como es la menopausia? ¿Cuántas infertilidades tratadas como tales no corresponden a una programación tardía en la que el embarazo de forma natural es mucho más difícil por la edad de la mujer? ¿Qué representación mental pueden hacerse los padres de las reducciones? ¿Cómo se ayuda en la elaboración de este duelo? Explicaré un poco que en las técnicas de reproducción asistida – y esto nos lo explicará mejor el Dr. Basas- pueden implantarse una cantidad de óvulos fecundados superior al que es posible tolerar por la mujer. Si todos los óvulos siguen su proceso, la tendencia está en decidir cuántos quedan implantados y cuántos se reducen sin que esta situación no sea contemplada como un duelo, aunque sí decidida con el consentimiento de la pareja. Desde la clínica sabemos que pasará mucho tiempo hasta que los padres puedan hablar de ello, y casi siempre desde un pensamiento confuso, quizás desde el no pensamiento en el que se vieron inmersos en el momento de tomar la decisión, vividas siempre como precipitadas por la presión del tiempo que impone dicha actuación. ¿Cómo se elaboran tantos duelos y qué recursos damos a los padres para hacerlo? ¿Nos deja espacio la ciencia para enfrentarnos al duelo ante la presentación maníaca del éxito? Es en este terreno en el que la aportación de Nuria Camps y Lluís Basas nos ayudarán a la reflexión y mejor comprensión de las técnicas, la ética y el duelo de la infertilidad? Pero ¿siempre son éxitos científicos lo que nos encontramos? Por estudios recientes conocemos que uno de cada cien nacimientos de la población en general es un bebé de menos de 1500 gramos. En la situación de fertilizaciones in vitro se publican cifras como partos múltiples de un 20 %, necesidad de ingreso en una unidad de cuidados intensivos del 15 % y mortalidad del 10 %. Nos encontramos ante unos porcentajes de requerimiento de separaciones bruscas muy importantes desde el inicio de la vida. El trabajo en una unidad de cuidados intensivos neonatales nos hace plantear las dificultades en el establecimiento de un vínculo que se rompe desde el momento del nacimiento o incluso antes de que este se produzca. El porcentaje más elevado de bebés que requieren atención de cuidados intensivos corresponde a la prematuridad. Si entendemos la gestación como el preludio de la relación padre-madre-hijo, y sabemos que es en los últimos meses de su embarazo cuando el bebé da señales de su presencia a través de los movimientos fetales que empiezan a adoptar patrones de actividades que han de permitir a la madre reconocerlo y anticiparlo, es en este tiempo cuando los padres empiezan a pensar en el bebé como un ser diferenciado, personificado, al que empiezan a dar un nombre y a crearle un espacio físico, representación externa de lo que es el espacio mental. Si se produce la interrupción de la gestación va a provocar en los padres un golpe catastrófico. En las madres de bebés prematuros detectamos una depresión reactiva que suele aparecer en los momentos de descompensación de su bebé y que interfiere en las funciones maternas y en las identificaciones con las necesidades del bebé. La situación en la que se encuentran rompe con los parámetros fundamentales en toda relación: experiencia emocional, capacidad de comprensión y capacidad de reverie. El Dr. Pérez-Sánchez nos dice en su libro sobre la Observación de Bebés que el bebé que mantiene una relación estrecha con su madre tiene experiencias emocionales sobre las que no es capaz de pensar y es la madre, poniendo en orden sus vivencias caóticas, a través de la capacidad de reverie, que realiza su función. Bion nos dice: ella, la madre, debe estar disponible en tanto que objeto que debe ser internalizado. Entendemos que la situación de prematuridad, con la separación brutal que representa, es de altísimo riesgo para el desarrollo mental del bebé. La Dra. María ¿?? Nadal nos hablará desde su larga experiencia en una unidad de neonatología y desde su preocupación por este desarrollo mental del bebé, del trabajo que realiza con los padres y bebés prematuros ya desde antes del nacimiento. Creo que será una experiencia muy interesante y novedosa que puede ayudarnos a comprender las representaciones mentales de los padres en las situaciones en las que el embarazo no sigue su curso natural. A su vez valoraremos la importancia del trabajo interdisciplinar para favorecer la vinculación. Si seguimos pensando en que la filiación de los orígenes biológicos es una práctica universal humana, nos llevará al planteamiento de una nueva estructura familiar: las adopciones. Creo personalmente que este es un tema tan extenso, tanto por su variedad como por la frecuencia en la sociedad actual, que sería merecedor de un debate por si mismo. No obstante señalaré algunos puntos de reflexión que creo esenciales. En muchas ocasiones la adopción llega como substitutivo ante un fracaso de la técnica de reproducción. Nos planteamos si en estos casos no es el deseo de un hijo lo que lleva a adoptar sino la necesidad de ser padres a toda costa. También a través de las adopciones internacionales nos encontramos con familias con hijos de distintos orígenes, razas y culturas, donde la comunicación y las identificaciones sufren dificultades añadidas a las propias de la adopción en sí. Igualmente vemos la situación monoparental como mucho más frecuente desde la posibilidad de adopción, esta adopción acepta a mujeres sin pareja que muchas veces están cubriendo una estructura homosexual que no puede declarar. Más complejas que las adopciones me parecen las situaciones de acogida, donde en algún momento parecería que nos encontráramos ante el despropósito de familia. Hablo de situaciones de acogida porque hablar de familia de acogida en algunos casos me parece una contradicción, ya que existe una tendencia a la no vinculación, no permitiendo un elemento esencial que es la continuidad en el vivir juntos como garantía protectora del crecimiento. Si seguimos proponiendo modelos familiares podemos pensar en uno de los más controvertidos: la familia formada por una pareja homosexual. La organización familiar homosexual es uno de los grandes retos de la psicología, ya que rompe con la idea de Unidad Originaria y con los mitos universales. Levi Straus dice que el mito acaba existiendo por sí mismo. Para los que trabajamos en psicoterapia es una constatación cotidiana la importancia que tiene en la mente del paciente y de su historia la relación amorosa de sus padres. El mito de la relación amorosa de la pareja es un ejemplo que permite acercarnos al contenido esencial de los vínculos, representaciones mentales idealizadas o fantasías compartidas dentro de la constante dialéctica interacción – representación. Esta será fuente de conductas, consciente o inconscientemente, compartidas por todos los miembros del grupo familiar. Por esta razón resulta importante, en nuestras aproximaciones terapéuticas a la familia, poder entender y descifrar estos mitos familiares, ya que su elaboración permitirá al grupo cambiar y crecer. En una jornada en la que se trataba el tema de la maternidad de mujeres homosexuales, una ponente expresaba que no sólo en las mujeres heterosexuales, sino que también en las lesbianas, se pone sobre el tapete el tema mítico del instinto materno, y la opción de toda mujer de ser o no madre. Pero en la homosexualidad, el camino de la fertilización asistida es generalmente inexistente en nuestro país, y el camino hacia la adopción sólo es posible como mujer soltera, aspecto que impide la creación de familia compartiendo legalmente un hijo. Rilk? creo el concepto de maternidad en cautiverio. Si es compleja en sí la comprensión desde la pareja femenina, nos parece todavía más controvertida la idea de pareja masculina y la relación con el hijo de ambos. Estas situaciones nos llevan al planteamiento sobre qué entraría dentro de la normalidad. ¿La normalidad existe o es simplemente nuestra defensa de lo conocido y ante lo que somos capaces de manejar las ansiedades? ¿Qué vínculo se establece? Meltzer y Harris, en el papel educativo de la familia dicen que la dimensión central generada desde el vínculo estaría representada por las funciones emocionales, estas funciones representan posibilidades diferentes de trato de las ansiedades que acompaña la vida de la familia y según sus distintas combinaciones crean a su vez estilos de organización grupal. Este estilo de organización representaría la oferta de crecimiento o anti crecimiento que la familia ofrece a sus miembros. Tendremos que comprender estos estilos de organización para descubrir en ellos la oferta de crecimiento que pueden dar, o por el contrario las dificultades que pueden tener. Otra situación cada vez más frecuente pertenece a la familia de un solo progenitor, dentro de la cual la estructura que nos es más conocida es la familia de padres separados. En esta situación de separación puede existir una pérdida de las funciones emocionales introyectivas como contención, esperanza y afecto, y aparición de funciones proyectivas: desesperanza, mentira, persecución. Se da una modificación de las interacciones familiares. La familia se distribuye en subgrupos que en algunos casos, en términos que nos decía José Antonio Marina, se convierten en familias mercuriales, con un alto nivel de complejidad, ya que se encuentran en estado permanente de recomposición. Se hace necesario implantar un nuevo modelo de relación en respecto a los hijos en un momento en el que el propio duelo con la pareja, la superación de los instintos más primitivos de rencor y odio y la eliminación de los sentimientos de culpa todavía están por elaborar. Creo que ésta es una situación donde todos podemos aportar experiencias y valoraciones desde nuestra práctica cotidiana.
Un nuevo modelo de familias correspondería a las familias que, según Josefa Atxotegui, se encuentran en duelo migratorio. Nos encontramos ante las familias inmigrantes, que tienen que mantener vínculos con los seres que los rodean, con los paisajes que habitaban, con su lengua…, ya que en estos vínculos se expresa su identidad como persona. A la vez, para adaptarse al país de acogida, debe estructurar nuevos vínculos que en parte substituirán a aquellos originarios que dejan atrás. Nos encontramos ante familias en las que la pérdida es lo que les acompaña permanentemente y por tanto se encuentran en una constante reelaboración. Freud señala, en duelo y melancolía, que durante el proceso de duelo el sujeto debe de deshacer y rehacer uno por uno todos los vínculos con el objeto perdido, cada recuerdo, cada emoción relacionada con la persona, el país perdido, debe ser reelaborado y reconstruido. Los aspectos sicológicos que deben ser elaborados en este duelo migratorio son esencialmente la pérdida de contacto con familiares y amigos, la pérdida de la lengua, de la propia cultura, del paisaje y de la tierra, la pérdida del status social y del contacto con el grupo étnico de origen. Entendemos que esta es una situación difícil para familias de inmigrantes, pero también lo es para familias en las que la pareja proviene de distintas culturas con las que tiene que convivir y crear. Para finalizar, y no para concluir, porque espero que esta introducción sea únicamente una aportación que nos estimule a la reflexión y al pensamiento ante el reto profesional que suponen los nuevos modelos de familia, podríamos nombrar entre otras muchas las familias donde las figuras parentales son adolescentes o las familias donde los abuelos toman el rol parental excluyendo la función materna en mujeres jóvenes sin pareja, o en parejas que por su situación laboral delegan sus funciones en abuelos o cuidadores convirtiéndose en padres de fin de semana. Gracias.
A continuación el Dr. Basas nos hará la introducción desde la ciencia de la reproducción asistida.
Dr. Basas – Más que ponerme a describir cosas, plantear muy brevemente cuáles son los problemas de actuación y la explicación de porqué estamos donde estamos en reproducción asistida, y esto probablemente abrira la puerta a la realidad cambiante en la que nos encontramos y los problemas que aparecen.
Yo creo que la principal dificultad a la hora de plantearse la ayuda médica o técnica a la reproducción sería el conflicto permanente que hay entre autonomía de los pacientes, de las parejas, que piden cosas, lo que les pasa por la cabeza y en función de lo que es posible técnicamente piden más. Si esto es correcto o no es otro tema. Y la beneficencia, que en este caso es aplicable a los hijos, y que a veces se tiene en cuenta y a veces no. Y este conflicto normalmente los médicos lo resuelven bien cuando el beneficiario es el propio paciente; evalúan los riesgos, los beneficios y de alguna forma se establecen en garantes de esta beneficencia del paciente. Si el paciente quiere que le operen de cierta cosa y es peligroso, pues no se opera, siguiendo los principios hipocráticos más básicos de mejor no hacer nada que hacer daño. Pero claro, esto está subvertido en el caso de la reproducción asistida por el hecho de que el destinatario final, en la práctica, serían los hijos. La cuestión sería ver hasta qué punto, el equipo médico, los biólogos y toda la caterva de tecnología y de personal que participa se establece en garante del beneficio de los hijos. Y esto no es así. Porque el resultado final es que convergen dos intereses en paralelo y que actúan sinérgicamente incluso. Sería el interés de los progenitores y el interés de los médicos, teniendo en cuenta un aspecto muy particular, y es que el modelo asistencial mayoritario en este contexto es privado. Esto es importante y define la actuación. En la práctica lo más llamativo es que precisamente porque este modelo de asistencia privada es altamente competitivo y da beneficios es el que tecnológicamente va por delante, por delante del conocimiento digamos universitario, más teórico. Teniendo en cuenta que además es un tema muy interesante para los medios de comunicación, pues es fácil intercambiar avance científico con noticia publicable. O sea que estamos en una situación compleja y atípica en relación al resto de la medicina. Ejemplos de este tipo de conflictos los tenemos cada día y los vemos en los periódicos: el tema de las gestaciones múltiples, el de la transmisión de los defectos paternos a los hijos cuando están ligados a la esterilidad… Llama la atención que siendo tan exigente la medicina a la hora de aprobar un nuevo medicamento (suele durar 10 años), todas estas exigencias quedan pulverizadas cuando una técnica como la IPSI o la fecundación con espermátides redondas pasan un año o dos de la casualidad del descubrimiento a la práctica en general, sin que se haya ni siquiera estudiado en animales su seguridad. Un nuevo conflicto que está apareciendo ahora pero que en los próximos años será un debate importante será la selección fenotípica. Cuando hace diez años aproximadamente una señora que se llamaba Esperanza Martín quiso tener una hija, cuando tenía cuatro hijos, e hizo una solicitud al juez, el juez se lo denegó, salió a la prensa, empezó a haber debates sobre si era apropiado o no seleccionar el sexo en determinados casos. El código penal asimila la selección de sexo a la selección de raza, o sea, por motivos de evitar la eugenesia, los códigos penales prohibieron este tipo de selección. Sin embargo esto está desmoronándose. La autoridad inglesa de fertilización lanzó a los medios, a la universidad, a los pensadores…, la propuesta de un debate sobre la selección de sexo. Rápidamente el observatorio de bioética ha recogido el guante y acaba de publicar una propuesta diciendo que aquí no pasa nada y tal. Yo personalmente creo que en este caso no pasa nada, pero no se preocupen que cuando lo chips funcionen bien de ahí a la selección fenotípica va un paso muy pequeño. Y por tanto, en vista de esto, yo quiero terminar sólo diciendo que a lo mejor los colectivos externos a nosotros, a los clientes y a los que se dedican a la reproducción asistida quizás deberían hacer una serie de propuestas firmes, lo más concretas posibles diciendo: esto no es aconsejable; no desde el punto de vista de los técnicos de reproducción, sino desde los que reciben a los niños u observan desde fuera, que tienen todo el derecho del mundo a opinar.

Nuria Camps – Yo en primer lugar quiero agradecer a ABE, que me han propuesto a través de Remei la posibilidad de pensar juntos sobre una cuestión de actualidad y tan necesaria de ser repensada entre cuantas más mentes juntas sea posible. La verdad es que sobre todo yo trataría de hacer algunas observaciones respecto a la experiencia que he tenido con estas parejas que consultan por infertilidad. Básicamente me referiría a algunas cuestiones que a lo largo de estos años he podido observar en estas parejas y que digamos que por estilo de trabajo de nuestra institución, que está constituido por un equipo multidisciplinar, estas parejas acostumbran (aunque no es obligatorio) a pedir consulta en el servicio de psicología, sobre todo en aquellas situaciones en que la técnica que están pensando que pueden utilizar es una técnica que apela a bancos de donación, sobre todo en estas cuestiones donde el esfuerzo emocional de las parejas es muy grande se brinda a que si les parece puedan tener algunas entrevistas con el servicio de psicología que les permita pensar o elaborar el impacto de esta situación. Así que las reflexiones a las cuales me referiré sobre todo están un poco centradas alrededor de esta cuestión. Un poco en la línea de lo que anteriormente Remei ha planteado, me referiré a que efectivamente las técnicas de reproducción han generado una transformación muy importante en estas nuevas combinatorias de la constelación familiar. De hecho, en la medida en que las técnicas de reproducción por primera vez separan las relaciones sexuales de la pareja de aquel principio natural sobre el que siempre descansó el origen de la vida que decía que uno siempre viene de dos, las combinatorias de la constelación se reproducen también de una manera muy notable. Las combinaciones son muy amplias, porque a veces incluye a los donantes de óvulos o de esperma, y aunque no están contempladas todavía por la ley en medios muy cercanos se habla de medios de alquiler. En cualquier caso es necesario saber que todas estas características de la técnica no desaniman para nada a las parejas que sufren problemas de fertilidad a consultar buscando alguna alternativa que les pueda dar un hijo. Las estadísticas más bien informan del crecimiento de la demanda que llega a la biomedicina promovida por factores que no remiten estrictamente a la infertilidad biológica, como es el caso de mujeres homosexuales o heterosexuales sin pareja. También se da cada vez más el caso de parejas que consultan, pasados los 40 años, cuando sabemos que se produce, sólo por razones involutivas, un marcado nivel de subfertilidad, por eso, tal como decía René Friedman, un ginecólogo pionero en este oficio, las técnicas de reproducción asistida no quedan circunscritas a la medicina propiamente terapéutica sino que se ofrecen para satisfacer un anhelo, un deseo, se entra en la medicina del deseo. Se puede decir que tras un cuarto de siglo desde que se empezaron a implementar estas técnicas la normalización de la biomedicina como alternativa a las parejas con problemas de fertilidad es un hecho. Las técnicas de reproducción asistida se ofrecen como una gran esperanza para las parejas infértiles y aunque las estadísticas hechas con rigor informan que la realidad es que ni de lejos siempre resultan efectivas, al cabo de los años parece que las parejas muestran menos inquietud por lo que hace a las técnicas y más convicción respecto a sus actitudes, pensando que es lo que haría todo el mundo. Da la impresión que aquella primera generación de usuarios de la biomedicina, marcada como por un estigma, el estigma de los pioneros, da paso ahora a una generación que piensa en estas técnicas como una alternativa terapéutica corriente. En ocasiones, antes de tener una etiología de diagnóstico acabado de estas parejas, escuchamos especulaciones sobre si la técnica apropiada será la misma que han utilizado algunos vecinos, amigos o conocidos. En este sentido no cambia la gran disposición con la que la mayoría de parejas acepta entrar en los programas de reproducción y que conocen el esfuerzo psicofísico que esto reclama. De todas maneras hay que decir que las parejas que entran en programas de reproducción que piden donación, ya sea de óvulos o de esperma, pensemos que realizan un esfuerzo emocional de mucha más intensidad y contenido que en aquellos casos en los que la técnica empleada queda de alguna manera circunscrita dentro de la pareja. La mayoría de parejas a las que atendemos, cuando vienen a la consulta nos hablan, de entrada, de seminogramas insuficientes, de trompas obstruidas y de términos científicos sofisticados, dejando fuera de la consulta el dolor provocado por la pérdida de la fecundidad. Pero cuando estas mismas parejas tratan de comprender la razón por la cual el orden biológico del cuerpo no responde al llamamiento del deseo, es cuando hacen sentir la profunda idea narcisista que traen a curar. De hecho, la trascendencia de la fecundidad para la pareja humana se rebela claramente en este momento del diagnóstico final. Si el resultado informa que no parece viable la posibilidad de que entre los dos miembros de la pareja puedan concebir un hijo, en general la noticia es un golpe brutal al narcisismo de la pareja, en especial para el que ha quedado designado como el portador de la causa etiológica de la infertilidad. En las ocasiones en que el dolor no es escindido y proyectado las parejas hacen referencia a su narcisismo herido hablando de un sentimiento de vacío que cubre la totalidad de su persona, o del hijo como un continente de las ansiedades de muerte de los propios padres cuando refieren la gran dificultad que tienen para acabar de encontrar su sentido a la vida, y también hablan muchas veces del sentimiento de sufrir un castigo divino con el que pagan sentimientos inconscientes de culpa o bien emergen reproches encubiertos a los pares que les han hecho tarados genéticamente. El despliegue de esta gramática acostumbra a poner de manifiesto el significado simbólico que tiene el deseo de hijos para cada uno de los miembros de la pareja, así como las fantasías inconscientes, es decir, aquellas expectativas, más o menos confesadas, con las que la pareja afronta su aventura parental. A veces nos consultan parejas constituidas en un vínculo creativo, instaladas en un funcionamiento básicamente amoroso y de comprensión, que ven al hijo y la procreación muy lejos de las fantasías omnipotentes infantiles, es decir, que para ellos el hijo puede convertirse en la posibilidad de conjugar su estado de necesidad y de interdependencia con el otro miembro de la pareja, y estas parejas buscan en las técnicas de reproducción una ayuda para obtener su proyecto compartido de tener un hijo. Pero también vienen parejas que, construidas sobre un vínculo de extrema hostilidad, no pueden reconocer este estado de interdependencia. En estos casos las parejas ponen de relieve el poder de la ambivalencia de las relaciones y la vehemencia de los sentimientos humanos, y, como los dioses del reino de la mitología griega a veces yo digo que se comportan entre ellos como Zeus, pariendo de su propia cabeza a la hija Atenea, o bien como Hera, su mujer, que reaccionó vengativamente al peligro de un hijo deforme que también engendró totalmente sola. Las parejas que presentan dudas extremadas como las del Olimpo acaban a veces encontrando en las técnicas de reproducción un aliado perfecto para poder reasegurar fantasías de partenogénesis y poder creer que se cumplen sus secretas aspiraciones de concebir un hijo autofecundado. Son parejas con un hombre infértil que permite fertilización de un donante presionado por un fuerte sentimiento de culpa, o bien otras en las que hay mujeres sin otro objetivo en la vida que tener hijos y que doblegan a estos hombres a su obstinación. Pero de todas maneras, tengan la expectativa parental que tengan, son hombres y mujeres que podemos observar que afrontan un complejo proceso de duelo que hace ya tiempo hemos ido tratando de observar y que definimos como un duelo de duelos, porque nos parece que contempla un múltiple proceso de elaboración de algunos núcleos de pérdida fundamentales. Hemos pensado en tres núcleos de pérdida fundamental. El primero lo vemos referido a la pérdida del equilibrio vida-muerte, el segundo se referiría a la pérdida propiamente del hijo deseado, entendido este hijo como un objeto interno tejido desde la infancia y que simboliza la fecundidad. Con este hijo no tenido se concretaría el fracaso de identificaciones edípicas con los padres fértiles y la imposibilidad de cumplir, quizás, con un mandamiento del ideal del yo. Este es un duelo particular, porque es un duelo sin rituales normalmente, que cursa en soledad, en la intimidad de la pareja. El tercer núcleo de pérdida hace referencia a la asimetría que se instala en la pareja, dado que generalmente sólo hay un miembro de la pareja que sea biológicamente infértil, hecho que genera habitualmente reproches muy paranoides, explícitos o silenciados entre los miembros de la pareja. Sea como sea, después de los años de experiencia de asistencia a estas parejas infértiles, seguimos observando que la variante más repetida como modalidad de reacción de este complejo proceso de duelo raras veces se realiza. La población infértil que nos consulta muestra una marcada tendencia a utilizar las técnicas de reproducción como una terapéutica que permite negar la sustancia de la pérdida causada por la infertilidad, creando a veces la ilusión de que no hay ninguna diferencia entre la reproducción asistida y la procreación biológica. De alguna manera, en tanto que pensamos que las fantasías y expectativas que los padres tienen respecto a la parentalidad imprime una particular influencia en el vínculo que en el futuro establecerán con el hijo, nos preocupa profundamente la minimización que desde el sector biomédico se hace de estas cuestiones y también el hecho de ofrecer de una manera muy rápida las técnicas terapéuticas en el momento en el que las parejas escuchan el diagnóstico; vemos que se produce una cierta colusión entre esta rápida tendencia a apuntarse a una determinada terapéutica y la oferta que la medicina hace, y pensamos que minimizar estas cuestiones es un factor que también ayuda a que se dé esta marcada tendencia a la negación de este duelo.

Dra. Amalia Zuasnabar– Yo quería agradecer la oportunidad de compartir este grupo con ustedes. Me hubiera gustado mucho más escuchar que hablar. Yo pienso que el hecho de estar aquí en realidad tiene que ver con mi biografía profesional, porque mi interés respecto a ciertos aspectos de la existencia prenatal es de siempre. Recordaba ahora hablando con Mª Angeles, que nos conocimos como pediatras, mis inicios en la neonatología y en aquella época, los años 70, lo habitual en una unidad de neonatal era que los profesionales estuviéramos dentro del recinto, la prematuridad era una parte de nuestro trabajo, nuestra omnipotencia era enorme, la mortalidad de nuestros pacientes también era muy importante, y las familias estaban fuera. Había unos espacios de información brevísimos, y por supuesto que nunca entraban a ver a sus hijos. Todo esto ha cambiado sustancialmente, no tanto como quisiéramos. Nos vemos abocados a nuevos modelos de cómo enfocamos nuestro trabajo. La experiencia de tener un hijo prematuro reconocemos en este momento que es una experiencia definitiva y que cambia totalmente a una familia. Lo que decía Remei, los prematuros, sobre todo los muy pequeños, desde 1500 gramos, y los de menos de 1000 gramos (ayer justamente revisando unas pautas, estas pautas hablaban de criterios de asistencia a partir de las 20 semanas de gestación), en España parece ser que los niños de menos de 1500 gramos serían alrededor de 4000, y esto da un poco la entidad del tema. Se han descrito problemas alrededor del periodo perinatal. Yo creo que nosotros, los pediatras, pensamos que nuestro ámbito de actuación también es el periodo prenatal. El feto es del obstetra pero también en cierta manera es del pediatra, porque aunque aún no ha nacido hay algunos aspectos del feto que son fundamentales para el momento del nacimiento y de la existencia en la etapa neonatal. Estos problemas que se consideran importantes para la actuación son: 1, el bajo peso que significa una separación de padres y bebés desde el nacimiento; 2, la relación inadecuada entre padres y bebés tras el alta hospitalaria, que se ha estimado en un 20 %; y el tercero es la depresión materna, que alcanza de un 10 a un 20 %. En 1995 se proponían estrategias para trabajar en este campo: por un lado la investigación y por otro la acción. En cuanto la investigación se basaba en la detección de las situaciones de riesgo, es decir, nosotros hemos estado muy interesados en el tema de la depresión a nivel prenatal; la evolución de la relación madre-bebé, que es un tema que en las unidades de neonatales se está asumiendo cada vez con más interés pero en el que queda mucho camino por recorrer; la detección de la depresión materna; el análisis de la función de cada uno de los profesionales de la perinatalidad, y esto es muy importante, hasta el momento la asistencia ha estado basada más en el interés de los profesionales que en un continuo asistencial que asegure que no haya pérdidas de asistencia y que además esta sea la adecuada a la demanda; y después el estudio sociológico de las familias desfavorecidas, ya que es conocido que prematuridad, estrés y factores sociodemográficos están muy ligados.
En relación con la acción lo primero que se consideraba necesario era la constitución del equipo profesional para cubrir las necesidades; después la relación interprofesional, que en nuestro ambiente es difícil, es distante; las actuaciones preventivas, no solamente atender a la patología sino promocionar salud; la previsión de la depresión postnatal; acciones sobre los jóvenes, en el sentido de que fueran más conocidas este tipo de situaciones; y algo que yo personalmente valoro mucho, que es el reclutamiento de padres de experiencia y asociaciones de padres, afortunadamente aquí sí que están funcionando estas asociaciones y nosotros tenemos contacto con ellas.
La situación en nuestro medio ¿cuál es? La prematuridad se mantiene o aumenta. Afortunadamente la mortalidad perinatal se va reduciendo pero hay una serie de razones por las cuales la prematuridad está aumentando, incluso la supervivencia de niños cada vez más pequeños, lo cual implica muchísimos problemas. En nuestro medio en el modelo de atención perinatal centrada en la familia hay grandes problemas de implementación práctica y de cambio de cultura. Cada vez tenemos más información en nuestras unidades, sobre todo de lo que llamamos modelo nórdico, en el cual la familia está incorporada absolutamente a los cuidados y a las decisiones, incluso un modelo menos tecnológico probablemente, pero del que estamos todavía muy lejos. El otro aspecto es la salud mental y emocional de las madres, que nos parece que recibe relativamente poca atención.
En situación de riesgo de los prematuros yo quería comentar también los riesgos biológicos, que son los que nos tocan muy de cerca: la mortalidad de niños de menos de 1500 gramos todavía es entre el 10 y el 30 %; la limitación de las capacidades de estos niños, es decir de los supervivientes: se estima que las secuelas motores, la parálisis cerebral es de un 15 %, las secuelas cognitivas es de un 25 al 50 &, los déficits visuales representan alrededor de un 9 %, los auditivos alrededor del 10 %, los trastornos de conducta alrededor del 40 %, trastornos psiquiátricos 20 o 30 %...

Dr. Pérez – Sánchez – Yo quisiera agradecer a los ponentes, el Dr. Lluis Basas, Nuria Camps, Remei Tarragó y Amalia Zuasnabar por haber aceptado nuestra invitación y abrirnos un campo muy interesante. Yo se lo agradezco porque personalmente he sentido un confort increíble esta mañana. En primer lugar les quiero felicitar por el realismo, la precisión, la claridad, la humanidad y el matiz con que ustedes se han expresado. Particularmente he sentido un confort increíble cuando el Dr. Basas ha dicho que en este trabajo no se toma el rigor que se toma en otras disciplinas, para ver cómo eso se puede elaborar de una manera mucho más útil. Me ha dado un gran confort porque uno se siente a veces completamente anonadado y dice “pero qué estoy haciendo yo en esta vida, ¿realmente es verdad lo que yo he dicho acerca de la familia, acerca de la Unidad Originaria? ¿eso es cierto? ¿es válido actualmente? ¿es cierto que Freud y el psicoanálisis utilizaron la familia a través del fenómeno edípico? ¿Y son ciertas las últimas investigaciones que hemos hecho con los trabajos de Bion sobre la idea de que la familia no es algo artificial, que está fuera, sino que es algo que está preconcebido en la mente del niño? Yo he sentido un gran confort. Es un poco como cuando se ha confrontado la idea de la fertilidad con la idea del encuentro. ¿Qué es lo más importante la fertilidad o el encuentro con un bebé? Yo realmente les doy las gracias.

Dr. Franco – Estaba pensando en lo que ha dicho el Dr. Basas y lo que ha dicho Remei. Remei ha dicho al principio que las familias buscan muchas veces eliminar el sufrimiento a toda costa a través de soluciones maníacas, y lo que decía el Dr. Basas a través de los avances de la técnica es que a veces nos produce un poco de horror según como se utilicen ciertas cosas. Yo estaba pensando en un artículo que he leído hoy que trataba sobre los cuentos de hadas, y decía que tanto pulgarcito, como la Cenicienta, como Blancanieves eran cuentos que tenían que ver con familias no estándares. Y siempre aparece, tras la tragedia, un príncipe azul, un gato con botas o Aladino con la lámpara maravillosa. Pensaba en la importancia del trabajo que hacemos con las familias o las parejas que acuden a los profesionales, que tienen que elaborar un duelo muy intenso, precisamente para evitar que ocurra lo que decía el Dr. Basas, que acabemos todos teniendo hijos rubios, guapos, con los ojos azules…

Dra. Tarragó – Tú hablabas de la idealización, y sin embargo, cuando los padres están en un proceso de reproducción asistida el funcionamiento más habitual es un funcionamiento totalmente disociado, y es lo que preocupa, porque no pueden plantearse nada, no hay pensamiento. Nosotros lo recogemos después, cuando ya ha nacido, sin embargo eso sigue totalmente enquistado.

N. Camps – Sí, es un poco como si se fueran sucediendo un conjunto de duelos, que van quedando enquistados por el camino. En primer lugar cuando la pareja ha de afrontar el diagnóstico. La verdad es que al cabo de los años de experiencia observo que mayoritariamente (aunque por supuesto no todas las parejas son iguales) las parejas presentan una gran dificultad para poderse hacer a la idea. No hay posibilidad de mentalizar la idea de que tal vez no se vayan a tener hijos. Probablemente sea uno de los duelos más profundos. La diferencia entre las parejas es que hay casos en los que hay una reacción maníaca que les lleva directamente a estas nuevas técnicas; después hay otras parejas que, aunque terminan con muchas dificultades para poder procesar medianamente este duelo, al menos hay momentos de contacto con ellos, y yo creo que se producen como microprocesos de duelos, contactos muy instantáneos con este dolor. Si hay posibilidad de que acudan a consulta uno puede observar esta diferencia entre los que quieren conseguir un hijo a toda costa y aquellos otros que, aunque sea muy esporádicamente la posibilidad de concebir la posibilidad de no tenerlo también genera una apertura de otro orden y de otro tipo. Es decir que hay matices en la intensidad de estas reacciones. Después se suman los duelos cuando acceden a estas técnicas y se produce un embarazo múltiple: a veces se plantean las posibilidades de la reducción y esa es otra situación que tampoco haya posibilidad de mentalizar.

Dr. Pérez-Sánchez – Yo pienso que hay un problema muy serio para poder elaborar esos duelos. Vuelvo otra vez a lo que decía el Dr. Basas: el problema de la efectividad es el problema fundamental, no el de la fertilidad sino el de la efectividad. Él ha sido muy claro cuando ha explicado lo rápido que funciona todo, y un duelo no se elabora rápidamente. Que los padres de la ciencia no se crean dioses y puedan elaborar un trabajo mucho más… Cómo nuestra prematuridad, la prematuridad de nuestra ciencia, se puede convertir en un contenido no fragmentado, o en un continente no fragmentado. Porque es cierto que los continentes y los contenidos fragmentados producen a veces un cierto crecimiento, pero a veces un crecimiento bastante extraño, o anómalo, o abortivo. Yo me he quedado muy impresionado de haber oído el otro lado de la experiencia nuestra, que es de llamada de ayuda, y lo hemos sentido como un apoyo a nuestro trabajo. ¿Cómo elaborar esos duelos tan difíciles cuando lo que predomina es la efectividad? Y no se puede prescindir de la efectividad, es razonable, ellos necesitan éxito para poder continuar con la experiencia, pero ahí hay un matiz que hay que ser bastante maduro y bastante sabio para poder trabajar con él.

Teresa Galligó – Mi intervención tiene que ver con mi experiencia con grupos de madres con niños en adopción, de adopción nacional. Voy a comentar algo sobre la elaboración del duelo. En la recepción de esos padres que han sufrido todo ese proceso de reproducción asistida y que han fracasado, cuando los vemos tienen un niño ya pero están en proceso de adopción, que es un proceso muy largo. Durante todo este tiempo estos padres están atendidos en grupos. …. Los padres de lo primero que suelen hablar es del sufrimiento del fracaso en la reproducción asistida. Por otra parte, la vida que sugiere la entrada de un niño en la familia puede llevar a una elaboración sin que sea verbalizada, inconsciente. Es decir, hay otra elaboración que pasa por otras vías que no son la conciencia, y con el crecimiento del niño quizás puede ponerse en marcha ahí la fertilidad de la familia.